Jump to content


РЕКЛАМИ




Sign in to follow this  
  • entries
    5
  • comments
    0
  • views
    226

ПОЛИУРИЯ И ПОЛИДИПСИЯ ПРИ КУЧЕТО И КОТКАТА. ПРИЧИНИ, ДИАГНОЗА И ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА ПРЕЗ ПОГЛЕДА НА ЕДИН ПРАКТИКУВАЩ ВЕТЕРИНАРЕН ЛЕКАР

Sign in to follow this  
д-р Йовко Хараланов

3 views

ПОЛИУРИЯ И ПОЛИДИПСИЯ ПРИ КУЧЕТО И КОТКАТА.

ПРИЧИНИ, ДИАГНОЗА И ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА

ПРЕЗ ПОГЛЕДА НА ЕДИН ПРАКТИКУВАЩ ВЕТЕРИНАРЕН ЛЕКАР

д-р Стоян Д. Коджабашев

До полиурия и полидипсия могат да доведат структурни и функционални промени, засягащи различни органи и системи на организма.Откриването и разграничаването им са от особена важност за избор на подходяща терапия и прогнозиране на бъдещия ход на заболяването.Полидипсия е термин, използван за означаване на състояния, в които животните пият повече вода от обичайното. За нормален се счита прием около 30-70 милилитра на килограм за денонощие, като това количество се влияе от редица фактори. Кучета от големи породи пият под 40 милилитра на килограм за 24 часа а от малките-над 50 милилитра. Консумацията зависи и от темперамента, околната температура, съдържанието на вода и електролити в храната, физиологичния статус, здравословното състояние, индивидуални особености, навици, възраст и много други.Все пак, на стопаните понякога прави впечатление, че домашният им любимец пие много повече отколкото те считат за нормално. Това тяхно становище би се оказало много важно, ако състоянието е възникнало без да има значителни промени в околната среда и начина на живот, например смяна на храната със суха, повишаване на околната температура, лактация, интензивно физическо натоварване, диария, повръщане и др.Собствениците все още не са започнали да измерват колко урина отделя животното, а и за лекаря това не е лесно изпълнимо. Нормално котките и кучетата отделят 20-50 милилитра на килограм тегло урина за денонощие, като това количество е по-малко от приетата вода, понеже тя се излъчва не само чрез бъбреците. На стопаните обикновено прави впечатление не завишеното количество, а това, че животните ги будят нощем за да бъдат изведени, уринират по-често, или правят това на необичайни и неподходящи места. Ако пациентът има чести позиви за уриниране, но отделените количества урина са малки или никакви, то обикновено проблемът засяга долните пикочни пътища и не е съпроводен с полиурия полидипсия (ПУ/ПД).След всичко казано дотук е важно да се разбере дали става въпрос за ПУ/ПД, поведенчески реакции или незадържане на урина. Необходимо е да бъде измерен дневния прием на вода и относителното тегло на урината. Ако при няколко поредни измервания отн. тегло е под 1,030, то тогава може да бъде подозиран обсъждания проблем. Ако изпитата вода е много, а отн. тегло е над 1,030, е необходимо да се разбере дали тя не се губи по друг начин освен с урината.И когато вече сме решили, че нашият пациент е с ПУ/ПД, се оказва, че причините могат да бъдат твърде много. При кучето най-чести са бъбречна недостатъчност, хиперадренокортицизъм и захарен диабет, а при котката - бъбречна недостатъчност, захарен диабет и хипертиреоидизъм. Но как да бъдем сигурни, че не се касае за diabetes insipidus, нефрогенен d. insipidus, пиометра, бактериален пиелонефрит, E. coli септицемия, хипоадренокортицизъм, хиперадренокортицизъм, хипокалемия, хиперкалцемия, чернодробни заболявания, храна много бедна на протеини, повишен прием на соли с храната, които също могат да бъдат придружени с ПУ/ПД? Различни лабораторни изследвания са необходими за да потвърдят или отхвърлят нашите предположения, а и да ни накарат да мислим за неща, които не сме и подозирали. Пълен уриноанализ, бактериологично изследване на урина, морфологични и биохимични изследвания на кръв, и абдоминална рентгенография могат да бъдат направени в някои ветеринарни амбулатории, а при нужда може да се използват и хуманни лаборатории. При всички такива случаи е необходимо да бъдат изследвани серумни нива на урея, креатинин, чернодробни ензими, калций, фосфор, кръвна захар, общ белтък, калий и натрий. При котки е добре да бъде изследвана и серумната концентрация на тироксин. Описани са и други много полезни методи за изследване, но за България те са неприложими засега. Следваща стъпка е да бъдат направени два много прости, но с изключителна диагностична стойност теста - тест лишаване от вода и тест екзогенно приложение на антидиуретичен хормон, които ще бъдат подробно описани в края на статията. A ето и състоянията, при които един от признаците е полиурия-полидипсия.

 

1.БЪБРЕЧНО ЗАБОЛЯВАНЕ В КРАЙНА ФАЗА

Терминът се използва за означаване на хронично прогресивно необратимо заболяване на бъбреците в напреднал стадий на развитие. Независимо дали причината да бъдат увредени над три четвърти от нефроните е била възпалително, метаболитно или генетично заболяване, неоплазия, исхемия или др., то клиниката е сходна.В началния стадий поради големите си компенсаторни способности бъбреците успяват да очистват организма от отпадните продукти на обмяната, но с цената на отделяне на големи количества урина с ниско относително тегло. Това води до завишаване консумацията на вода, като други сериозни клинични аномалии може и да няма. В по-късния стадий на декомпенсация обаче освен полидипсия и полиурия има анорексия, загуба на тегло, депресия, дехидратация, повръщане, стоматит, кафеникаво оцветяване на езика и венците, бледи лидавици. Поради развитието на вторичен ренален хиперпаратиреоидизъм се стига до деминерализация на костите /най напред на челюстите а после и други/ последвано от падане на зъби и патологични фрактури. Лабораторните изследвания разкриват прогресивна нерегенеративна анемия, левкоцитоза, завишени серумни нива на урея и креатинин, амилаза и фосфор. Белтък в урината има рядко, или е само следи.Много характерно в случая е, че поради загубената способност на бъбреците да разреждат и концентрират урината относителното й тегло не остава постоянно ниско дори и когато животните са дехидратирани. То е фиксирано в границите 1,008 - 1,012 /като на кръвната плазма/ и не се повлиява от теста с лишаване от вода, дори когато животните загубят над 5% от теглото си.

 

2. БЪБРЕЧНА АМИЛОИДОЗА

Клиниката и лабораторните изследвания са подобни на описаните в т.1 с тази разлика, че в урината има постоянно белтък /албумин/. Амилоидоза може да се подозира след прекарани продължителни и тежки гнойни инфекции, обширни некрози или наличие на неоплазии.

 

3. РЕНАЛНА КОРТИКАЛНА ХИПОПЛАЗИЯ

Това е генетично обусловено заболяване, срещащо се при млади кучета /от няколко месеца до 2 годишна възраст/, по-често при породите норвежки егхунд, лхаса апсо, ши тсу, самоед, кокер шпаньол, доберман пинчер и стандартен пудел. Признаците са подобни на описаните в точка едно, като обикновено започва с ПУ/ПД, а по-късно се развиват и останалите. Палпаторно или рентгенологично може да бъдат открити бъбреци със значително по-малък от нормалния размер.

 

4. ХРОНИЧЕН ПИЕЛОНЕФРИТ

Това е заболяване, причинено от бактериална инфекция. Може да протича субклинично, особено след острия стадий, докато бъде увредена по-голямата част от паренхима. Клиниката тогава е като в точка 1, с тази разлика, че в урината обикновено се откриват гной, кръв, белтък, цилиндри и бактерии.

 

5. ПОЛИКИСТИЧНО БЪБРЕЧНО ЗАБОЛЯВАНЕ

Това е вродено, вероятно генетично обусловено заболяване, характеризиращо се с наличие на множествени кисти в бъбреците, наличието на които може да не е съпроводено с клиника, или пък може да доведе до прогресивна бъбречна недостатъчност. По-често се среща при персийски котки. Диагнозата се поставя ехографски, рентгенологично или случайно по време на лапаротомия. Големи кисти могат да бъдат палпирани. Клиниката е като в т. 1, когато се стигне до атрофия на достатъчно голяма част от паренхима.При всички описани дотук състояния, за да се стигне до постоянна полидипсия и полиурия е необходимо повече от 75% от бъбречния паренхим да бъдат увредени. Понеже тези заболявания са необратими и прогресивни, откриването на първопричината има малко значение за прогнозата и начина на лечение, което обикновено е симптоматично и много по-успешно ако започне рано.При заболяванията, описани по-долу, ПУ/ПД е постоянен или непостоянен признак, като причините за нея са обикновено извън бъбреците.

 

6. ХИПЕРАДРЕНОКОРТИЦИЗЪМ /CUSHING SINDROME/

Среща се при възрастни кучета, като има породна предразположеност при дакели и миниатюрни пудели. Може да бъде първичен, дължащ се на свръхпродукция на хормони от надбъбреците или ятрогенен, вследствие продължителна употреба на високи дози кортикостероиди.Най-често първите забелязани от стопаните признаци са ПУ/ПД и нощно напикаване. Поради мускулна слабост коремът често е увиснал. Кожата е тънка, фина и лесно се виждат кръвоносните съдове. Козината е чуплива и тънка, като има симетрична алопеция, хиперпигментация и често вторична пиодермия. При около 30-40% от случаите има кожни минерализации. При лабораторни изследвания се откриват абсолютна или относителна еозинопения, лимфопения, левкоцитоза и моноцитоза. Нивата на алкалната фосфатаза са завишени. Умерените хипергликемия и глюкозория са чест, но непостоянен признак. ПУ/ПД се дължи на частичния антагонизъм между кортикостероидите и антидиуретичния хормон. Тестът с лишаване от вода обикновено води до покачване на отн. тегло на урината над 1,025. Сигурен метод за доказване на заболяването е откриване на завишено съдържание на кортикостероиди в урината и кръвта.

 

7. ЗАХАРЕН ДИАБЕТ

Това е една от най-често срещаните ендокринопатии при възрастни кучета. Неусложнените форми се характеризират с ПУ/ПД, слабеене при добър, а понякога и силно завишен апетит. Около 15% развиват билатерална катаракта. Освен това при усложнените форми има и анорексия, депресия, повръщане, дехидратация. Характерно за захарния диабет е, че независимо от полиурията урината е с високо относително тегло, /над1,015/ дължащо се на съдържащата се в нея захар. Животните са с намалена резистентност към бактериални и гъбни инфекции и нерядко страдат от цистит, простатит, бронхопневмония, дерматит и др., придружени с левкоцитоза. Рентгенологичното откриване на газ в пикочния мехур насочва към диабет, понеже урината с високо съдържание на захар е подходяща среда за развитие на някои микроорганизми. Кръвна захар над 12mmol/l, е сигурно доказателство за диабет, ако пробата е взета няколко часа след нахранване.

 

8. DIABETES INSIPIDUS /ПЪРВИЧЕН/

Среща се при недостатъчна секреция на антидиуретичен хормон вследствие на черепномозъчни травми, тумори, исхемия и други увреждания на хипофизата. Характеризира се с тежка ПУ/ПД с внезапно начало. Приема на вода надвишава 100мл/кг за 24 часа. Oбикновено пият по 130-700 милилитра на килограм на ден и отделят по 100-600 милилитра. Поради запазената способност на бъбреците да реабсорбират соли, относителното тегло на урината е много ниско /1,001 - 1,006/. В повечетo случаи липсват други лабораторнодоказуеми аномалии. След лишаване от вода относителното тегло може леко да се завиши, ако способността на хипофизата да отделя АДХ е запазена в някъква степен. Сигурен метод за доказване на заболяването е посоченият тест с екзогенен АДХ.

 

9. РЕНАЛЕН /ВТОРИЧЕН/ DIABETES INSIPIDUS

Това не е спецефично заболяване, а състояние при което бъбреците не са способни да концентрират урината, въпреки че нивата на антидиуретичен хормон са достатъчни или завишени. Причините са различни и много от състоянията, водещи до ПУ/ПД могат да бъдат поставени в тази категория. Както и при първичен diabetes insipidus може да няма никакви други откриваеми аномалии. За разлика от него обаче началото не е така внезпно, ПУ/ПД не е толкова тежка, отн. тегло на урината не винаги е толкова ниско. Концентрационната способност на бъбреците не се възстановява след спонтанна или предизвикана дехидратация, както и след екзогенно приложение на АДХ.

 

10. ХИПЕРКАЛЦЕМИЯ

Полиурия и полидипсия се появяват в ранен стадий на заболяванията, протичащи със значителна хиперкалцемия. В късен стадий, поради токсичното влияние на калция върху бъбреците, а понякога и минерализацията им се стига до тяхното сериозно увреждане, което задълбочава проблема.Причините за завишено съдържание на калций в кръвта са различни, като за тях и за диференциалната им диагностика също може да се говори много. ПУ/ПД не е постоянен признак, но ако присъствието й се съчетава с хиперкалцемия, могат да се подозират хиперпаратиреоидизъм /първичен, хранителен или ренален/, злокачествени заболявания на костния мозък, хипоадренокортицизъм, бъбречна недостатъчност, остеомиелити, големи метастази на тумори в костите, хипервитаминоза D и други.Някои тумори /лимфосаркома, аденокарцинома на апокринните клетки на парааналните жлези/ могат да образуват вещества, притежаващи хормонална активност, подобна на тази на околощитовидните жлези. Състоянието е известно като псевдохиперпаратиреоидизъм и почти винаги е съпроводено с ПУ/ПД.

 

11.ПИОМЕТРА

За наличие на това заболяване, съпроводено с натрупване на гной в маточната кухина може да бъде подозирана всяко женско животно по време на диеструса, най- често 2 - 8 седмици след разгонване или след приложение на екзогенни прогестеронови препарати. Класическите признаци на зболяването са ПУ/ПД, треска, слабост на задните крайници, повръщане, увеличаване обема на корема, анорексия, летаргия. Наличието на високостепенна левкоцитоза и неутрофилия с ляво разместване значително подпомага диагнозата, но не е постоянен признак. В напреднали случаи може да има и левкопения поради токсично увреждане на костния мозък. Завишаваните нива на серумни урея и креатинин, както и леката анемия са също непостоянни признаци.Увеличеният утерус може да бъде видян рентгенологично, но и това не е достатъчно за поставяне на диагноза. Tя значително се улеснява ако цервикса е отворен и има обилни гнойни или мукопурулентни изтечения, често примесени с кръв. ПУ/ПД може и да е значителна, когато матката е инфектирана от e.coli. Поради увреждане на бъбреците от ендотоксините на бактерията и поради антагонизма им спрямо антидиуретичния хормон отн. тегло на урината може да е 1,003 - 1,006. Измененията в бъбреците са обратими и концентрационната им способност се възстановява няколко седмици след овариохистеректомията.

 

12. ТЕЖКИ ЧЕРНОДРОБНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ

ПУ/ПД е непостоянен признак при сериозни чернодробни увреждания. Наличието му обаче трябва да ни кара да мислим и за тях. Клиничните признаци включват ремитираща треска, безапетитие, загуба на тегло, иктерус, жълтозелена урина /вследствие на жлъчни пигменти в нея/, хепатомегалия или намален размер на черния дроб, склонност кръм кръвотечения вследствие намаления брой тромбоцити и промени в синтеза на белтъци, участващи в кръвосъсирването и К-хиповитаминоза, асцит, дължащ се на хипопротеинемия, хипернатремия и портална хипертензия. Срещат се и промени в поведението- летаргия , агресия, хистерия, депресия, амауроза.Диагнозата се подпомага от изследване на серумните белтъци, билирубин, чернодробни ензими, рентгено и ехография. За сега не ми е известно в България да се прилагат функционални тестове за оценка на чернодробната функция, биопсия на черен дроб и други все още недостъпни за нашата страна диагностични методи.

 

13. СИНДРОМ НА ФАНКОНИ

Това е генетично обусловен дефект в реабсорбцията, водещ до тежка ПУ/ПД с глюкозурия при нормално или ниско ниво на захар в кръвта, аминоацидурия, протеинурия. С урината се губят витамини, минерали и бикарбонати. Това води до прогресиращи ацидоза, необратими увреждания на бъбреци и на други органи и смърт. Заболяването се среща основно при кучета от породата басенджи, /някои лекари дори смятат, че кучета от тази порода трябва да бъдат подлагани ежемесечно на преглед/, но може да засегне и всеки друг бозайник. Кокершпаньол и маламут също са предразположени. Ако заболяването се открие навреме и лекува подходящо, прогнозата е добра за дълъг период от време, но лечението е много сложно и скъпо.Най-често синдромът на Фанкони се бърка с диабет и хиперадренокортицизъм. За поставяне на диагнозата със сигурност е необходимо пълно биохимично изследване на кръв и кръвногазов анализ.

 

14.ХИПЕРТИРЕОИДИЗЪМ

Засяга котки на средна или над средната възраст и много рядко кучета.Характеризира се със свръхпроизводство на тироксин /Т4/ и трийодтиронин/Т3/ и съпътстващите ги прояви на тиреотоксикоза. Най-често срещаните клинични признаци са загуба на тегло, завишен апетит, хиперактивност и нервност. Освен това има тахикардия, сърдечен шум, диария, повръщане, увеличен обем на изпражненията, мускулен тремор, ускорено дишане. Рядко има застойна сърдечна недостатъчност и задух. ПУ/ПД се среща при около 60% от случаите. При малък процент от тях признаците могат да са съвсем нетипични и обратни на описаните - анорексия, летаргия и депресия.При около ? от засегнатите котки се констатира стреслевкоцитоза, лека до умерена еротрицитоза и повишаване на хематокрита и хемоглобина. Повече от половината пациенти са със средно до умерено покачване на стойностите на чернодробните ензими ALT, AST и AP.Необходима е внимателна палпация на щитовидната жлеза при всички пациенти с тези клинични признаци. В повечето от случаите тя е забележимо увеличена. Завишени концентрации на Т4 в серума потвърждава диагнозата. Поради широките граници на нормалното съдържание на Т4 в серума са необходими повече изследвания и внимателно интерпретиране на резултатите.

 

15. ПСИХОГЕННА ПОЛИУРИЯ - ПОЛИДИПСИЯ

В този случай водеща е свръхконсумацията на вода. Може да се развие вследствие на различни причини - лошо отношение, безпричинни наказания, смърт или трайно отсъствие на член от семейството, към който животното е силно привързано, дълго стоене само у дома, поява на ново животно или бебе и пренасочване вниманието към него и други.Пнеже бъбреците са здрави и способността им да концентрират урина е напълно запазена, особено в началото, то при лишаване на пациента от вода относителното тегло на урината се покачва бързо дори и след лека дехидратация.От всичко написано до тук става ясно, че полидипсия-полиурия не е диагноза, а състояние, придружаващо много заболявания и е следствие на най-различни причини. Опитал съм се да посоча всички, които са ми познати, без никакви претенции за пълна изчерпателност. Добре разбирам, че написаното е крайно недостатъчно, но моето намерение бе не да бъда прекалено подробен, а да помогна на клинициста да се справи по-бързо и успешно с диагностицирането на някои определени случаи.

 

А ето и описаните по-горе тестове

1.Тест с лишаване от вода /Water deprivation test/

Този тест е особено полезен за разграничаване на централен diabetes insipidus, нефрогенен diabetes insipidus, психогенна полидипсия - полиурия и някои случаи на бъбречни увреждания. Трябва да бъде направен, след като бъдат отхвърлени пиометра, хиперкалцемия, захарен диабет, хипертиреоидизъм, пиелонефрит, хиперадренокортицизъм и тежка бъбречна недостатъчност. Kонтраиндикация за провеждането му са тежка уремия и вече настъпила дехидратация. Когато пациентите бъдат оставени жадни, то дехидратацията стимулира отделянето на антидиуретичен хормон, което води до отделяне на по-малко урина с по-високо отн. тегло. В началото на теста пикочния мехур се изпразва и отн. тегло на урината се измерва. Определя се и теглото на пациента. Достъпът до вода и храна се прекратява. Дванадесет часа след това отново се изпразва пикочния мехур и се измерва отн. тегло на урината. Ако то е над 1,025, тестът се прекратява. Ако е под тази стойност опитът продължава още 12 часа или докато животното загуби 5% от теглото си. Ако след 24 часа пациентът все още не е загубил 5% от теглото си, отн. тегло на урината е под 1,025 и серумните урея и креатинин не са завишени значително тестът може да продължи още 6 - 12 часа, но това рядко се налага. Ако ПУ/ПД е тежка, измерванията се правят всеки час под постоянно наблюдение. Животните, бъбреците на които са със запазена концентрационна способност, отделят урина с отн. тегло над 1,025 преди да са загубили 5% от теглото си. Ако тази стойност не бъде достигната са възможни следните хипотези: - Неспособност на бъбреците да концентрират урина вследствие на системно заболяване, засягащо над 75% от паренхима им. - Намален синтез на антидиуретичен хормон /централен diabetes insipidus/. Относителното тегло тогава е много ниско поради запазената способност на бъбреците да реабсорбират соли. - Нефроните не могат да отговорят адекватно на стимула за концентриране на урина от АДХ - нефрогенен diabetes insipidus.

 

2. Тест с прилагане на екзогенен антидиуретичен хормон

Използва се десмопресин, който е синтетичен аналог на естествения АДХ. Пикочният мехур се изпразва и отн. тегло на урината се измерва. Четири капки от препарата, съдържащ 100 микрограма на милилитър се аплицират интраназално или в конюктивата. След това отн. тегло се мери всеки три часа за общо 12 часа. Контраиндикации са всички случаи, при които хиперхидратация би била опасна - например застойна сърдечна недостатъчност, а също уремия и бременност.Ако отн. тегло на урината достигне 1,020 се касае за централен diabetes insipidus. При всички други заболявания с изключение на някои случаи на хиперадренокортицизъм има малък или никакъв отговор на теста. Ако отн. тегло остане под тази стойност, най- вероятно се касае за генерализирано бъбречно увреждане, ренален diabetes insipidus или психогенна ПУ/ПД. Ако повишението на отн. тегло е над това постигнато с теста с лишаване от вода, то може би се касае за частичен недостиг на антидиуретичен хормон.Има и втори вариант на теста: Стопанинът измерва приема на вода за 24 часа в продължение на два - три дни преди началото на опита, позволявайки на животното да пие колкото си иска. Ако след пет - седем дневно прилагане на 1 - 4 капки десмопресин през 12 часа приема на вода намалее с над 50%, се предполага дефицит на АДХ.

Грешки при интерпретацията на двата теста

 

Най-често това може да се случи при хиперадренокортицизъм. Такива пациенти могат да имат:

  • Напълно запазена способност да концентрират урината. Тогава се подозира психогенна полидипсия.
  • Ненапълно запазена способност да концентрират урината след дехидратация, последвано от повишаване на отн. тегло след тест с екзогенен АДХ. Предполага се централен diabetes insipidus.

От казаното следва, че би било добре преди животните да бъдат подлагани на тези тестове да се изключи хиперадренокортицизъм с подходящи методи.А сетихте ли се, че полиурия-полидипсия може да е следствие от приемане на някои лекарства?

 

 

 

Използвана литература.1. Bruce E. Belshaw Differential Diagnosis of Polyuria and Polydipsia in Dogs. The Kal Kan Symposium for the Treatment of Small Animal Diseases 1982 p1-82. Jeanne A. Barsanti ;Stepfen P. DiBartola ; Delmar R. Finco Diagnostic Approach to Polyuria and polydipsia. Kirk's Current Veterinary Therapy, 13 edition 2000, p.831-835.3. Mark E. Peterson Diagnosis and Treatment of Feline Hyperthyroidism. The Kal Kan Symposium for the Treatment of Small Animal Diseases 1982 p. 63- 65.4.Ruurd StolpDifferential Diagnosis and Laboratory Evaluation of Hyperadrenocorticism in Dogs. The Kal Kan Symposium for the Treatment of Small Animal Diseases 1982, p. 9-14.5.Rhett Nikolas Clinical Use of the Vasopressin Analogue DDAVP for the Diagnosis and Treatment of Diabetes Insipidus. Kirk's Current Veterinary Therapy, 13 edition 2000, p.325-327.6.Steven Gonto Fanconi Disease Management Protocol for Veterinarians1999.7.The Merck Veterinary Manual, 7 & 8 edition

 

Sign in to follow this  


0 Comments


Recommended Comments

There are no comments to display.

Create an account or sign in to comment

You need to be a member in order to leave a comment

Create an account

Sign up for a new account in our community. It's easy!

Register a new account

Sign in

Already have an account? Sign in here.

Sign In Now
×
×
  • Create New...